通过上期内容的介绍,大家应该对腰椎间盘突出症有了初步的认识,那么当患者明确诊断为腰椎间盘突出症后,该怎么治疗呢?一旦诊断明确,医生会根据患者的年龄、病程长短、椎间盘突出的类型、大小等具体病情建议进行保守治疗或者手术治疗常见的保守治疗包括:休息、镇痛药物对症止痛、甘露醇、地塞米松等药物进行脱水抗炎治疗,甲钴胺等药物营养神经,大多患者经过正规的保守治疗,腰腿疼痛症状均可明显缓解。对于那些经过保守治疗无效,或者病情需要进行手术治疗的患者来说,微创经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术是一个非常好的选择,其优点是手术效果好,术后即刻患者腰腿疼痛症状缓解,创伤小,术后恢复快,目前已经成为腰椎间盘突出症的标准手术方式,在国内外广泛应用。微创经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术,顾名思义,即是将特制的手术工作通道经过椎间孔,直接放置到患者椎间盘突出的位置,直视下取出突出的椎间盘,解除突出椎间盘对神经根的压迫,从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的。下面,我们通过一个病例图片向大家介绍一下微创经皮椎间孔镜技术是如何治疗腰椎间盘突出症:患者中年男性,门诊就诊时告知医生,左侧下肢疼痛,从左侧臀部一直疼到脚底,查体时发现患者左侧足底区皮肤感觉麻木,左侧踝关节跖屈肌力较右侧减弱,左侧跟腱反射消失,左侧下肢直腿抬高时疼痛麻木明显加重,MRI检查可见腰5/骶1节段,有一块“黑色的”椎间盘向左后方突出,直接压迫椎管内的神经组织,导致椎管内的神经组织由正常对称的椭圆形变成不对称的不规则形状。通过上期讲解的内容,您一定也知道了,这名患者可以诊断为腰5/骶1椎间盘突出症。由于患者反复左腿疼痛2年多,并在外院多次行保守治疗,效果均不理想,所以医生建议行手术治疗,手术方案:经皮椎间孔镜腰5/骶1椎间盘摘除术。局部麻醉下在术中透视的引导下,我们将手术工作通道经过椎间孔,直接放置于突出的椎间盘所在的位置术中可以清晰的看到突出的椎间盘组织,向上方突出压迫神经,用特制的手术工具,直接取出突出的椎间盘组织,再次检查,可见突出椎间盘组织已被彻底取出,受压的神经也恢复了正常的形态。术后复查MRI可见,术前突入椎管的“黑色”椎间盘消失了,椎管内的神经也恢复了正常椭圆形的形态,术后即刻患者左侧下肢放射性疼痛完全缓解。相比传统开放腰椎板开窗椎间盘摘除术,经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术具有以下优点:1、95%的患者术后疼痛即刻缓解;2、直接直视下摘除突出的椎间盘组织;3、较少干扰或损伤椎管内结构;4、局麻手术,手术创伤小,术后恢复快,术后1天即可下地活动,术后3天即可出院;5、出院后即可恢复正常生活和办公室工作;6、术后6周可参加一般性体力劳动和体育锻炼;
上节内容我们说到,磁共振成像(MRI)是目前定位新鲜骨折椎体和确定PKP手术“靶椎体”的金标准,但有些患者不宜接受MRI检查,SPECT骨显像是另一种行之有效的检查方法。但SPECT核素骨显像也存在一些缺点:1、它对多种骨骼病损都非常敏感、特异性较差,很难单纯根据SPECT中核素浓集程度或形态来准确鉴别肿瘤、感染及OVCF。2、由于传统全身骨显像以平面成像为主,难以做到精确的解剖定位,这使临床医生在准确判断病变节段时面临困难,可能导致漏诊、误诊率增加。为了弥补上述这些遗憾,近年来开展的单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术(SPECT-CT)能够整合核素扫描的功能成像与CT的结构显像,目前已广泛应用于脊柱外科疾病的诊断。SPECT-CT检查的原理是先行全身平面骨显像,采用自动人体轮廓轨迹,双探头同时完成前、后位显像,然后对感兴趣区病灶进行局部同机CT断层显像,最后再对病变区域的同机CT图像进行图像融合, 在CT重建图像中根据核素浓集部位定位病椎节段。相比SPECT骨显像,SPECT-CT具有以下优点:1、比SPECT更加准确的定位核素浓聚的椎体,避免误判,已有文献研究证实, 在明确椎体病变性质及定位病椎上,SPECT-CT优于单纯SPECT;2、在CT重建图像中分析骨折椎体形态,评估是否存在成骨性或溶骨性骨破坏及终板骨破坏、椎体周围脓肿等征象,以鉴别脊柱肿瘤及脊柱感染性骨破坏,利用排除法来判断核素浓集椎的疾病性质;3、合并多发骨折时,如果患者不能耐受多椎体PKP手术,可以通过核素浓聚判断哪一个椎体损伤程度更重,从而对损伤最重的椎体进行手术,最大程度缓解患者症状。下面,我们通过两个病例来介绍一下SPECT-CT在老年骨折疏松椎体压缩骨折中的应用病例一女性,84岁,因“胸背部疼痛伴左侧肋间放射痛10余天”入院,在疼痛科治疗数日,症状无缓解,经会诊后转入骨科;查体见患者胸背部广泛性的叩痛,无明确的责任椎体的定位指征既往因OVCF行腰3椎体PKP,因效果满意,患者要求此次入院仍行PKP手术。既往行心脏起搏器置入,无法行MRI检查普通X片及胸腰椎CT均提示胸7、9、10、11、12、腰1多个椎体压缩骨折,但无法判别哪些椎体是“新鲜的”,哪些是“陈旧的”,因此我们给患者进行了SPECT检查本以为可以确定责任椎了,可结果出人意料SPECT检查提示胸8椎体核素浓聚!而其他椎体无明显核素浓聚!回头再看胸腰椎CT,胸8椎体相比其他楔形变的椎体来说,并没有明显的形态变化啊,难不成是SPECT出错了?前文说过骨显像以前后平面成像为主,难以做到精确的解剖定位,同时从椎体形态上看,胸8椎体是责任椎确实太出乎意料了,因此,为确定目标椎体,我们为患者进行了SPECT-CT检查。SPECT-CT检查证实确实是胸8椎体核素浓聚!胸8椎体即是责任椎体!接下来,患者在局麻下行胸8椎体PKP手术,术后即刻患者自诉疼痛缓解80%,三天后出院,出院是患者胸背部疼痛完全缓解。病例二女性,65岁,因“胸背部疼痛1月余,加重5天”入院;查体见患者胸背部广泛性的叩痛,也无明确的责任椎体的定位指征既往因OVCF行胸9椎体PKP入院后行胸腰椎正侧位X片、胸腰椎MRI、骨密度、激素检测等常规检查检查结果提示,患者胸9、10、11、12、腰1多个椎体压缩变形,椎体内信号改变,骨密度提示重度骨质疏松,在排除其他病变后,诊断为多发骨质疏松性椎体压缩骨折,拟行PKP手术治疗,由于患者身体情况稍差,不能耐受长时间的俯卧位,因此不可能对所有病变椎体进行PKP手术,那么在这些骨折的椎体中,我们怎么进行手术目标的选择呢,这时,我们想起了SPECT-CTSPECT-CT检查提示腰1椎体核素浓聚最为明显!提示腰1椎体损伤最为严重!同时也提示腰1椎体是导致患者胸背部疼痛最主要的原因!因此,我们对患者的腰1椎体进行了常规PKP手术,手术后患者自诉疼痛减轻了50%以上,对手术效果满意。通过上述两个病例的讲述,当临床实际工作中,如果患者不能进行MRI检查,或者MRI检查有疑问时,SPECT-CT是一个不错的选择!参考文献略
骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporosis vertebral compessive fractureOVCF)是老年人的一种常见疾病,常导致患者出现胸背部或腰背部的疼痛不适,并在胸廓、腰骶部、腹股沟等区域出现放射痛,临床上对新鲜骨折椎体(即责任椎体)的定位常用的检查和诊断方法包括体格检查、X线、CT以及磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)。Gaitanis等曾经报道采用局部压痛、叩痛等查体定位方法,判定责任椎体的准确率达到96%。胸腰椎体压缩性骨折的患者会出现腰背部广泛压痛、叩痛,患者的疼痛耐受程度不同,查体医生的仔细和专业程度,以及相近多个椎体骨折和体表定位的偏差,都会造成查体定位责任椎体的不准确性。X线检查是最常用的检查手段,胸腰椎体压缩性骨折的X线表现主要特点是椎体高度降低、楔形变,骨皮质连续性中断。但发现楔形变形不一定说明就是骨折或新鲜骨折,脊椎发育畸形以及陈旧性椎体压缩骨折的X线表现也是椎体楔形变,同时X线片中,由于胸腔腹腔脏器的遮挡,椎体严重骨质疏松显影较差,容易漏诊,从而造成X线确认新鲜压缩骨折责任椎体较为困难。CT显示骨折非常清晰,可以从横断面、矢状面和冠状面多个角度对椎体进行观察,显示椎体的外观形变、骨质增生硬化、骨皮质断裂、有无骨质破坏等,诊断准确率较X线片高。但CT仍无法区别新鲜骨折和陈旧性骨折,无法准确确定责任椎体。MRI对于胸腰椎体压缩骨折的新鲜骨折责任椎体的诊断具有明显的优势,原理为新鲜骨折即急性或亚急性骨折椎体内存在水肿,而水肿在T1WI上显示为弥漫性低信号,T2WI呈等信号或高信号,而STIR(抑脂像)上呈高信号,尚可显示椎弓损伤,软组织损伤。MRI是目前确定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎体的金标准!然而在临床实际工作中,很多老年人因为骨质疏松椎体压缩性骨折来就医时,均合并有其他器官或者系统的疾病,比如心脑血管疾病,安装了心脏起搏器或冠状动脉支架,既往骨折内固定史体内有金属异物,使得这些患者无法进行磁共振的检查,或者进行了检查而由于金属伪影干扰无法判图。那么这些人群又该如何判断椎体骨折责任椎呢?下面有请我们今天的主角登场!!!SPECT核素骨显像是以亲骨性核素标记的化合物(99mTCMDP)为显像剂,经静脉注入体内。当骨骼局部血流增多、代谢更新旺盛、成骨活跃时,聚集的显像剂就越多,在图像上呈现为显像剂浓聚区。当骨折发生后6~72 h内即发生一系列病理生理变化,骨折部位骨细胞代谢活动异常活跃,骨修复活动增强,以及软组织的出血、血肿和炎症反应等,致使核素明显浓聚于骨折处。在体外可以用单光子发射计算机断层显像设备(single photon emission computed tomography,SPECT),探测这种差异,即显像显示出异常核素浓聚区域。研究表明,核素骨显像不仅可以明确显示新鲜的骨折,而且在多发的椎体骨折中,可以通过核素浓聚的程度判断骨折的新鲜程度,从而找出致痛最明显的椎体。核素骨显像甚至可以区别腰痛是否是由于骨折、还是小关节病变或者椎间盘病变引起,从而指导下一步的治疗方案。目前大多临床研究均证实,在判断骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎体上,磁共振与核素骨显像具有良好的一致性,核素浓聚预示着PKP术后更好的疼痛缓解率,根据术前核素骨显像结果进行浓聚椎体PKP手术,术后均取得满意疗效。因此,当一个骨质疏松椎体压缩性骨折的患者不能行磁共振检查时,核素骨显像是一个可以替代MRI,指导医生进行诊断、治疗的良好方法。当然,核素骨显像也并非完美无缺的,Martin等人的研究表明,老年人椎体骨折后大约1周后核素骨显像检查才会有阳性表明,提示我们骨折后成骨细胞活性增加可能有一个滞后期,同时一些研究也表明,骨折后2年,核素骨显像仍然可能会出现浓聚显像,因此,核素骨显像在骨质疏松椎体骨折中的应用仍需要医生进行大样本的临床和基础实验研究。此外,传统的SPECT核素骨显像虽然可用于判断骨质疏松椎体骨折,但如前所述,它对多种骨骼病损都非常敏感、特异性较差,很难单纯根据SPECT中核素浓集程度或形态来准确鉴别肿瘤、感染及OVCF。同时,由于传统核素骨显像以平面成像为主,难以做到精确的解剖定位,使得临床医生在准确判断病变节段时面临困难。为明确诊断、精确定位,患者在接受SPECT检查后常需要接受CT检查,用CT图像来定位病椎及分析病椎皮质骨、松质骨结构特点,但SPECT+CT检查时需要依靠读片者的记忆力及主观定位将两种检查的信息进行整合,这可能导致漏诊率增加。随着科技进步,SPECT机器逐步发展至同机配备诊断级别的CT扫描机,允许患者同时完成SPECT核素骨显像及CT检查,并使用软件对SPECT及CT图像进行融合,称之为SPECT-CT图像融合,相比分别实施SPECT、CT或SPECT+CT检查来说,SPECT-CT图像融合技术不仅提高了检查的效率,更大大提高了诊断的准确性。注:参考文献略下一期我们将继续关注核素骨扫描在骨质疏松椎体骨折中的应用,重点介绍SPECT+CT在骨质疏松椎体压缩骨折中的应用,敬请关注!
由于现代生活方式的改变,久站久坐、反复腰部应力刺激、外伤等因素,门诊经常可以看到因为腰腿疼痛来就诊的患者,而这些患者中间,大多都是因为我们脊柱的一个重要结构-腰椎间盘,发生了退变或者突出,刺激或压迫了神经,从而出现该神经支配区域不适感甚至疼痛、麻木、无力等症状。让我们先来了解一下腰椎间盘退变或者突出时会出现哪些症状呢?1. 腰痛大多数患者最先出现的症状,发生率约91%,有时可伴有臀部(环跳穴位置)疼痛;2. 下肢放射痛高位的腰椎间盘突出(腰2/3、腰3/4)可以引起大腿前方疼痛不适,但临床少见,不足5%,绝大多数患者是腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出,表现为坐骨神经痛,从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到脚背或脚底的放射痛,患者通常会说“腿后面有一股筋扯着疼”,在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧;3. 马尾神经症状当大块的椎间盘组织向正后方突出压迫马尾神经时,患肢会出现大、小便障碍,会阴和肛周感觉异常,严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状,临床上少见。4. 下肢感觉和肌肉力量的异常(1)根据受压神经根的不同而出现该神经支配区感觉异常。临床上最多见的是腰5和骶1神经根受压,表现为小腿前外侧、足背和足底皮肤感觉过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。5. 肌力下降约有70%~75%患者会出现神经支配的肌肉力量减弱,包括:骶1神经根受压时,踝关节跖屈的力量减弱腰5神经根受压时,大脚趾向上勾起的力量减弱腰4神经根受压时,踝关节背伸的力量减弱腰3神经根受压时,膝关节伸直的力量减弱腰1-2神经根受压时,髋关节屈曲、内收的力量减弱6. 下肢腱反射减弱腰4神经根受压时,可出现膝腱反射减退甚至消失,骶1神经根受压时则出现跟腱反射减弱或者消失。当出现上述症状时,门诊医生通常会建议患者做以下两个检查,从而进一步明确是否有腰椎间盘突出的情况:1. 腰椎间盘CT平扫可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况,同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况,对本病有较大的诊断价值;2. 腰椎间盘磁共振(MRI)平扫腰椎间盘MRI平扫是目前评估腰椎间盘退变突出最有效的方法,正常的椎间盘在MRI T2像上呈现出高信号,即白色,均匀分布于上下椎体之间,而退变的椎间盘呈现出低信号,即黑色,可有高度变小,如果发生突出时,可见椎间盘向后方形成类似“尾巴样”结构,突出到椎管内,压迫神经。一旦患者出现了上述腰腿疼痛症状、腿部相应区域皮肤感觉、肌力异常,同时在CT或MRI上明确发现有椎间盘突出的表现,并与上述症状所提示的神经根一致,那么腰椎间盘突出症的诊断即可确诊需要特别注意的是,如果仅有CT、MRI表现而无临床症状,临床医生不应该做出腰椎间盘突出症的诊断。一旦诊断明确,医生会根据患者的年龄、病程长短、椎间盘突出的类型、大小等具体病情建议进行保守治疗或者手术治疗,保守和手术治疗的方式多种多样,下期我们将重点介绍微创化治疗腰椎间盘突出症-----经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术,敬请关注!
前面我们讲过了目前手术治疗腰椎间盘突出症最好的方式就是微创经椎间孔脊柱内镜腰椎间盘髓核摘除术,也就是大家常说的椎间孔镜手术,那什么又是经椎板间隙内镜手术呢? 首先,我们来回顾一下什么是“椎间孔镜手术”,顾名思义,就是将手术工作通道和脊柱内镜通过椎间孔这个解剖结构,放置到患者椎间盘突出压迫神经根的位置,从而直视下摘除突出的椎间盘髓核组织,从而达到解除神经压迫消除疼痛的目的。 那什么又是“经椎板间隙脊柱内镜腰椎间盘髓核摘除术”呢?同样的道理,就是将手术工作通道和脊柱内镜通过椎板间隙,放置到椎管内,向内侧推开硬膜囊显露出突出的椎间盘髓核组织,直视下摘除突出的椎间盘髓核组织,达到解除神经压迫消除疼痛。 那么问题又来了,既然我们有了这么好的椎间孔镜技术,为什么还要做椎板间镜技术呢? 我们知道,椎间孔镜手术是通过侧方穿刺进入椎间孔,它适用于大多数节段的腰椎间盘,但是人体解剖结构不同,部分患者侧方髂骨较高,有时椎间盘突出的位置靠中央,尤其是在腰5骶1节段,从侧方穿刺可能无法准确的进入椎间孔,或者即使进入了椎间孔也可能不能完全取出偏中央突出的髓核组织,同时腰5骶1椎板间隙较宽有利于穿刺,因此在腰5骶1节段的椎间盘突出,经椎板间隙进行手术,优势较经椎间孔手术更为明显,也正是因为上述原因,目前经椎板间隙内镜手术主要用于腰5骶1椎间盘突出。 下面我们通过一个具体的病例,来展示一下经椎板间隙脊柱内镜腰椎间盘髓核摘除术是怎么做的 首先手术麻醉采用的是全身麻醉,和椎间孔入路不同,椎板间隙入路在术中可能需要对神经根进行牵拉、分离粘连等操作,在局麻下往往会引起明显的不适。因此选择全麻会让手术过程中患者的舒适性更高,同时全麻下的手术操作也是非常安全的。 麻醉成功后医生和护士会将患者摆放成俯卧位,在C臂透视辅助下进行腰5骶1椎板间隙的穿刺定位,定位准确后沿着导丝经椎板间隙放入扩张管道,这种逐级扩张的操作对于肌肉的损伤很小、出血也很少,同时经椎板间隙入路也不需要切除正常的骨质; 随后经扩张管道放入工作通道,然后在内镜直视下只需在黄韧带上开一个小口,即可将工作通道进一步置入椎管内;直视下辨识硬膜囊、神经根和突出的椎间盘组织,用髓核钳等工具摘除突出的椎间盘组织,手术即告完成。 通常手术切口大约在8mm,出血一般都很少,多数不到10ml;仅切除少部分黄韧带,对脊柱的稳定性和正常活动功能没有任何影响。 相比传统开放腰椎板开窗椎间盘髓核摘除术,微创经椎板间隙脊柱内镜腰椎间盘髓核摘除术具有以下优点: 1、患者术后疼痛即刻缓解; 2、直接直视下探查松解神经根,摘除突出/游离脱出的椎间盘髓核组织; 3、对脊柱稳定性和正常活动功能无影响; 4、手术创伤小,术后恢复快,术后3小时即可下地活动,术后1-2天即可出院; 5、出院后即可恢复正常生活和办公室工作; 6、术后6周可参加一般性体力劳动和体育锻炼; 注:文中部分图片来源于网络,仅供患者健康教育使用,无商业用途。
股骨头坏死,是指由于股骨头微循环障碍导致股骨头缺血、结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的骨关节疾病。股骨头坏死的常见原因就是股骨颈骨折、酗酒、和皮质类固醇激素使用病史。它发病年龄广泛,多见于中青年,致残率高,传统中医学将其称之为“骨蚀”,一个蚀字足见其病变的破坏性及治疗的困难程度。所以社会上出现了许多言过其实的说法,“股骨头坏死是不死的癌症”、“股骨头坏死就会瘫痪”。这些都给患者的心理造成了很大的压力。股骨头坏死虽然难治,但是它不是绝症,不会瘫痪。就目前而言,针对股骨头坏死的不同阶段都有很好的治疗手段来保证患者的功能和疗效,完全不需要那么恐惧。我们患者需要做的是,了解这个疾病,在股骨头坏死的不同时期选择正确的治疗方式。股骨头坏死可以根据病情,由轻到重分为六期,不同的时期有不同的治疗方法。0期病人有髋部症状,但是X线片与磁共振正常0期的患者主要用药物治疗即可,要定期复查,密切观察病情发展,尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。口服的药物我们推荐仙灵骨葆、福善美、钙尔奇D联合使用。I期病人有髋部症状,X线片正常,磁共振出现异常I期的患者在口服以上药物的同时,可以行股骨头坏死钻孔减压术,并且要定期复查,密切观察病情发展,尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。II期病人有髋部症状,磁共振出现异常,X线片显示股骨头出现透光和硬化改变 III期磁共振出现异常,X线片显示软骨下塌陷(新月征),股骨头内出现空洞,股骨头没有变扁 II期和III期的患者治疗方法相同,因为此时股骨头虽然还没有变形,暂时还不需要行人工关节置换术,但是股骨头已经出现空洞,随时股骨头就会塌陷变形,所以单纯的股骨头减压术是不能达到治疗效果的。这时就需要在股骨头减压的同时,植入一根支撑棒,顶住股骨头空洞区,防止股骨头在负重的情况下过早塌陷。其他治疗同之前相同,口服以上药物,定期复查,密切观察病情发展,尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。以上为股骨头坏死减压加支撑棒植入术示意图和术后X线片IV期X线片显示股骨头变扁 V期X线片显示关节狭窄或髋臼病变 VI期严重退行性改变IV期、V期和VI期的患者,由于股骨头坏死已经导致股骨头塌陷变形,所以只能行全髋关节置换术。并且尽量在VI期以前完成手术,因为一旦髋臼出现严重磨损、骨缺损,会显著降低人工关节假体的稳定性和使用寿命。人工关节置换手术以后第二天就可以下地行走,可以下蹲和跑步,不再需要服用药物,生活同常人无异。病友们,拿出自己的X线片和磁共振对照看一看,了解股骨头坏死的前世今生,不要害怕,治疗效果还是挺好的。另附典型病例若干:本文系叶树楠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在德国,每年约有 5000~7000 名成人非创伤性股骨头坏死(N-ANFH)患者接受治疗。对医者而言,这是一项巨大的挑战。导致非创伤性股骨头坏死的风险因素包括糖皮质激素类药物、酒精滥用、化学治疗及免疫抑制剂等等。最近亦有人指出本病发病可能与基因有关。能否及早发现及诊断很大程度上影响本病治疗的成败。早发现者有很大机会可保存自身的髋关节。 德国 S3 指南由德国骨创伤学会、放射学会、理疗康复和骨学会联合建立,最近的 N-ANFH 诊治指南于 2013 年发布。德国学者 Roth 等在 Arch Orthop Truma Surg 上撰文,为我们带来 2015 版 S3 指南,综述了成人非创伤性股骨头坏死的诊断及治疗新发现。 学者们通过文献检索,最终选取了 159 篇相关文献用于综述。其中 43 篇关于病史及保守治疗,72 篇关于诊断和影像,64 篇关于手术治疗。综述结论如下: N-ANFH 的影像学诊断 1. 临床上,对怀疑 N-ANFH 的患者(无其他原因所致的腹股沟疼痛和(或)髋部/大腿疼痛超过 6 周,同时伴有已知风险因素、因疼痛跛行、疼痛导致活动受限)应进行骨盆平片、髋关节侧位片及蛙式位片检查。(推荐等级:强) 2. 推荐使用 ARCO 分类进行影像学分级。(推荐等级:中) 3. 如果平片检查正常但患者持续有临床症状,则推荐进行双侧髋部 MRI 检查,以排除潜在病变。(证据等级:2++,推荐等级:强) 4. 若平片分级达到 ARCO 2 级或 3 级且经 MRI 检查后可明确坏死的范围,同时可确诊或排除粗隆下骨折及股骨头塌陷。(证据等级:2~3,推荐等级:强) 5. 若平片分级为 ARCO 2 级,对于 MRI 无法明确的粗隆下骨折,可经由 CT 检查明确。(证据等级 2++,推荐等级:强) 诊断难点及鉴别诊断 髋关节一过性骨质疏松(TOH)是一项重要的鉴别诊断。两者在 MRI 上均存在弥漫性水肿表现。但 TOH 的水肿多不均匀,而且没有局灶性缺损及粗隆下改变。(推荐等级:中) 其他鉴别诊断有:应力性/不完全性骨折、骨坏死及关节破坏等。 自然病程/未经治疗的 N-ANFH 及风险因素 N-ANFH 是一种进行性疾病,2 年内通常会发生粗隆下骨折或股骨头塌陷。因此手术无法保留髋关节。双侧发病且有其他不可控因素的患者尤为如此。(证据等级:2+/2++,推荐等级:强) 保守治疗 1. 对于 N-ANFH,仅使用保守治疗无法长期控制症状,更无法防止病情进展。(证据等级 2+/2++,推荐等级:强) 2. 对于 ARCO 分级 1~2 级且有手术禁忌症的患者,可使用伊洛前列素减轻疼痛及骨髓水肿。当患者已经出现粗隆下骨折,不宜继续使用过伊洛前列素。(证据等级:2+,推荐等级:强) 3. 二磷酸盐(阿仑膦酸钠)能抑制骨吸收及延缓股骨头的破坏,因此可用于减轻疼痛。(证据等级 2+,推荐等级:强) 4. 没有足够证据支持对 N-ANFH 患者使用抗凝血药(华法林等),因此不推荐使用。(证据等级 2+,推荐等级:强) 5. 麻醉镇痛药不能降低对 N-ANFH 的风险,因此不推荐使用。(证据等级:2+,推荐等级:强) 6. 高压氧治疗能促进组织供养、减轻水肿、舒张血管、改善微循环以降低骨组织回流的压力,但没有证据表明高压氧能减缓股骨头塌陷的发生。目前来看,不推荐使用高压氧疗法。(证据等级:2+,推荐等级:强) 7. 没有证据支持体外冲击波或超声波治疗能延缓股骨头塌陷。因此不推荐使用。(证据等级:1,推荐等级:强) 8. 电刺激及脉冲电磁场可能会加重早期患者的症状,何况没有证据证明其能延缓股骨头塌陷。因此不推荐用于 N-ANFH 的治疗。(证据等级 2+,推荐等级:强) 保留髋关节手术:手术时机、理论依据及适应证 1. 证据表明,ARCO 分级 1~3 级的患者可接受或试行保留髋关节手术治疗。(证据等级:2+,推荐等级:强) 2. 不存在所谓最优手术方式。手术类型需根据股骨头病变(坏死)状况而定。(证据等级:2++,推荐等级:强) 3. 需要对病变早期的 N-ANFH 患者(潜在可逆期,ARCO 1 级或 ARCO 2 级的非可逆早期,股骨头内侧或中央部坏死<30%)采取股骨头中心减压(证据等级:2++,推荐等级:强) 4. 对于 ARCO 3 级但具备股骨头减压适应证的患者,可考虑为其进行短暂减压,以缓解症状。(证据等级:2++,推荐等级:强) 5. 相较于单纯的股骨头减压,使用股骨头减压联合阿仑膦酸钠治疗可能会缓解疼痛以及延缓病情进展。(证据等级 2+,推荐等级:中) 6. 股骨头中心减压联合骨移植的疗效并不会优于单纯的股骨头中心减压,不过两种方法均比保守治疗好。股骨头中心减压仅适用于坏死面积不足 20% 或者 Kerboul 角小于 200°者。(证据等级:2+,推荐等级:强) 7. 血管纤维移植的技术要求较高,且其疗效不定,不推荐作为 N-ANFH 的常规治疗手段。可能适用于坏死仅限于股骨头中心且 ARCO 1~2 级的年轻患者。(证据等级:2+,推荐等级:强) 8. 因疗效尚未明确,所以不推荐骨软骨移植来治疗 N-ANFH。(证据等级:2+,推荐等级:强) 9. 因疗效尚未明确,不推荐使用自生松质骨移植治疗 N-ANFH。(证据等级:2+,推荐等级:强) 10. 可以接受适当的股骨切除,不过其技术要求极高且仅适用于年期的早期患者。(证据等级:2++,推荐等级:强) 11. 没有科学证据证明钛移植物及缺血坏死棒有效,故不推荐使用。(证据等级:2+,推荐等级:强) 12. 不推荐对 ARCO 3c 及 4 级的患者进行股骨头中心减压,此时更应考虑全髋关节置换术。(证据等级 2++,推荐等级:强) 全髋关节置换术(THR):疗效及适应证 首次全髋关节置换术的术后疗效及导致翻修的风险因素 自 1990 年以后,N-ANFH 患者全髋关节置换术后翻修率显著下降,现已接近于全球 THR 的平均翻修率。 N-ANFH 患者进行 THR 的术后疗效与因髋关节骨性关节炎进行 THR 的术后疗效相近。 在其他手术操作后(如纤维移植、截骨术等)再进行 THR,情况也许会更加复杂。 THR 可用于治疗各个阶段的股骨头坏死,但酗酒者及使用糖皮质激素类药物者术后疗效较差。 年轻患者的年龄是导致假体过早受损而翻修的主要风险因素。 假体的固定方式 无论使用骨水泥固定与非骨水泥固定 THR,两者效果类似,均可推荐并作为金标准。(证据级别 2+-2++,推荐级别:强) 对于 55 岁以下的年轻男性患者,需要特别考虑假体表面材料是否会影响假体的固定,金属离子涂层所致的副作用必须考虑。(证据级别:2+-2++,推荐级别:强) 目前没有证据推荐使用股骨端较短的假体。
决定康复进程的因素 撕裂解剖部位 缝合 前角或后角撕裂 伴发其它损伤 Phase I –Maximum Protection- Weeks 1-6 目标 消除炎症和肿胀 重建ROM 重建股四头肌活动 Stage 1: Immediate Postoperative Day 1- Week 3 冷敷、加压、抬高患肢 NMES 伸直0°支具(锁定0°) ROM 0-90° 髌骨松动 疤痕组织松动 被动ROM 运动 股四头肌等长 腘绳肌等长(如果后角修补,6周后再开始) 髋关节内收和外展 在可耐受的情况下扶柺负重,支具锁定0° 本体感觉训练,支具锁定0° Stage 2: Weeks 4-6 渐进抗阻运动PREs (0.5-2.0Kg) 限制伸膝 提脚尖 小幅度下蹲(小于90°) 自行车(无阻力) PNF施加阻力 无负荷的柔韧性练习 Phase II: Moderate Protection- Weeks 6-10 进入第二阶段的标准 ROM 0-90° 无关节渗出,无痛 股四头肌力量(MMT 4/5) 目标 加强力量,爆发力,耐力 ROM 正常化 准备进入更高级的运动 运动 PRE力量训练 柔韧性练习 侧方上阶梯(step-ups) 小幅度下蹲 耐力训练 游泳(禁用蛙泳),水下运动-跑步 自行车 阶梯机器 协调性训练 平衡板 水下速跑 退跑 超等长 Phase III: Advanced Phase- Weeks 11-15 进入第三阶段标准 无痛的全ROM 无痛和压痛 临床检查满意 直腿抬高没有延迟 无装置的步行,或支具不锁定 目标 提高爆发力和耐力 强调重返技能性运动 准备重返没有任何限制的运动 运动 继续所有的运动 增加超等长运动,水下运动 启动跑步训练程序 重返运动的标准 无痛的全ROM 临床检查满意